Karta zgłoszenia
interwencji
Dane wydarzenia
Imię i nazwisko dziecka, którego dotyczy incydent
*
Data wydarzenia
*
dd.mm.rrrr
Godzina wydarzenia
*
gg:mm
Miejsce
Miejsce
*
budynek ul. Korczaka 11
budynek, ul. Sienkiewicza 52A
budynek, ul. Cmentarna 1
poza budynkiem
Relacja
Czy incydent dotyczy relacji
*
rodzic/opiekun – dziecko
nauczyciel/terapeuta – dziecko
dziecko – dziecko
Przekraczanie granic
Czy incydent dotyczy przekraczania granic u dziecka bez wprowadzonej procedury
*
szturchanie dziecka
krzyk
wykluczanie z grupy
karmienie na siłę
używanie siły wobec dziecka
przytrzymania dziecka
agresji rówieśniczej
Inne — opisz
Świadkowie i historia
Czy oprócz Ciebie byli inni świadkowie zdarzenia?
*
TAK
NIE
Czy zdarzenie miało już miejsce w przeszłości?
*
TAK
NIE
Czy incydent ma charakter powtarzalny?
*
TAK
NIE
Wyślij zgłoszenie
